Cerebral metastasis of Thyroid Papillary Carcinoma
ResumenIntroducción: Su tendencia natural, es metastatizar en ganglios linfáticos regionales lo cual no influye en su pronóstico. La metástasis a distancia es poco frecuente: 1-14% y los sitios más comunes, son pulmón y hueso. La metástasis cerebral es rara, asociada a variantes agresivas del tumor y se produce en 0,1 – 5% de los casos. Caso clínico: Paciente de sexo masculino 46 años de edad que debuta con glándula tiroides aumentada de tamaño de forma progresiva más adenopatías cervicales palpables, razón por la cual se realiza tiroidectomía radical que reporta Carcinoma Papilar de tiroides. Posteriormente acude a consulta refiriendo CEFALEA INTENSA + CRISIS CONVULSIVAS, razón por la cual pasa al servicio de neurocirugía, se realiza Resonancia Magnética de cerebro en la cual se observan dos lesiones ocupativas: occipital izquierda subcortical, parietal profunda izquierda que comprime cuerpo calloso. Discusión: La presencia de metástasis cerebrales (MC) es frecuente en oncología, llegando a ser un 20 a 40% del total de pacientes con cáncer. Las MC se observan cada vez más debido al aumento de sobrevida de los pacientes. Sin embargo, en el caso de los cánceres diferenciados de tiroides las MC alcanzan del 0,5 a 1% de los casos, habiendo muy poca experiencia respecto a su manejo. El tratamiento específico de las metástasis se centra en la resección quirúrgica, lo que ha demostrado aumentar la sobrevida promedio de 3,7 a 16,7 meses. Palabras clave: Carcinoma de tiroides, metástasis cerebral, carcinoma papilar clásico de tiroides.
Key words: Thyroid carcinoma, brain metastasis, classic papillary thyroid carcinoma. |
Introducción
Los carcinomas de tiroides constituyen la neoplasia endocrina maligna más frecuente. Sin embargo, solo corresponden al 1% de todos los canceres diagnosticados. El carcinoma papilar corresponde aproximadamente al 65-90% de las neoplasias de ésta glándula. El pronóstico de los canceres diferenciados de tiroides incluyendo el carcinoma folicular y el papilar es bueno con una supervivencia a los 10 años de 80-90%.
En general, tiene un excelente pronóstico, correspondiendo la mayoría (89%) a tumores de bajo riesgo en pacientes jóvenes con nódulos intratiroideos menores a 4 cm, sin metástasis a distancia. La muerte por enfermedad en este grupo es del 1,8%. Sin embargo, existe un grupo de alto riesgo constituido por pacientes mayores con infiltración extratiroidea y metástasis a distancia. En esto, la muerte por enfermedad se eleva hasta un 46%(1,2).
Su tendencia natural, es dar metástasis en ganglios linfáticos regionales lo cual no influye en su pronóstico. La metástasis a distancia es poco frecuente: 1-14% y los sitios más comunes, son pulmón y hueso.
La metástasis cerebral es rara, asociada a variantes agresivas del tumor y se produce en 0,1 – 5% de los casos. (1,3, 4). Su presencia implica un peor pronóstico, con una supervivencia de un 50% a los 10 años. En la mayoría de los casos informados ocurren después del diagnóstico y tratamiento del tumor primario.
Caso clínico
Paciente de sexo masculino 46 años de edad que acude a consulta y refiere que desde 2 años atrás presenta crecimiento de la glándula tiroides de y que en los últimos 4 meses observó nódulo cervical lateral izquierdo, con crecimiento progresivo.
Al examen físico, tiroides agrandada difusamente, a predominio de lóbulo izquierdo, se palpa adenopatía lateral en triángulo posterior izquierdo, de aproximadamente 3cm, fija, no dolorosa, no se palpan adenopatías de lado derecho.
Exámenes de laboratorio normales, se realiza radiografía estándar de tórax la cual se observa presencia de infiltrado nodulillar, difuso, sugestivo de metástasis. En eco de tiroides se observa adenopatías bilaterales (Fig. 1).
Se decide realizar tiroidectomía radical más vaciamiento ganglionar (15/04/2011) y el resultado de anatomía patológica reporta:
- Carcinoma papilar de tiroides con extensión ha tejido adiposo peritiroideo.
- Metástasis ganglionares linfáticas de carcinoma papilar de (16/16) nódulos.
- Ganglios sin rotular 7/8.
- Ganglios submentonianos 3/4.
- Ganglios recurrenciales derecho 1/1.
- Ganglios cervicales derecho 5/6.
Se observa metástasis en 32 de los 35 ganglios extraídos en la linfadenectomía (T4N2M1). (Fig. 2).
Posterior a estos resultados paciente pasa a oncología clínica donde se decide que tiene que recibir tratamiento con IODO 131.
El paciente no acude a consulta en un lapso de 2 años posterior a tiroidectomía y tratamiento con IODO 131, y llega a consulta refiriendo CEFALEA INTENSA + CRISIS CONVULSIVAS, pasa al servicio de neurocirugía y realiza Resonancia Magnética de cerebro (RMC) en la cual se observan lesiones ocupativas: occipital izquierda subcortical (volumen de lesión 10.19cm③), y parietal profunda izquierda (volumen de lesión 3.35cm③) que comprime cuerpo calloso (Fig. 3).
Comité de tumores de Tiroides en conjunto con el servicio de Neurocirugía recomiendan que ante la poca frecuencia de metástasis cerebrales por carcinoma papilar de tiroides, el paciente es candidato a realizar biopsia de una de las lesiones con la finalidad de confirmar diagnóstico de metástasis.
Paciente se ausento posterior a decisión del comité de tiroides por la cual no pudo realizarse dicho procedimiento.
En nuevo comité de tiroides y Neurocirugía y ante el deterioro neurológico (hemiparesia braquial izquierda y síndrome de hipertensión endocraneal), y aumento de tamaño de las lesiones metastásicas (Fig. 4).
Se llega al consenso de realizar exéresis tumoral de metástasis antes mencionadas.
Se realiza cirugía en dos tiempos: resección de metástasis occipital izquierda y resección de metástasis parietal profunda bilateral que comprime el cuerpo calloso. Fig.
Evolución postquirúrgica favorable, RMC de control postquirúrgico (Fig. 5).
El resultado de la anatomía patológica reporta:
- Rotulado de “lesión occipital intraaxial izquierda”
- Metástasis de carcinoma papilar de tiroides clásico.
Presencia de cuerpos de psammoma e inclusiones citoplasmáticas intranucleares.
Discusión
La presencia de metástasis cerebrales (MC) es frecuente en oncología, llegando a ser un 20 a 40% del total de pacientes con cáncer. Las MC se observan cada vez más debido al aumento de sobrevida de los pacientes (Nixon I, 2012). Sin embargo, en el caso de los cánceres diferenciados de tiroides las MC alcanzan sólo a 0,5 a 1% de los casos, habiendo muy poca experiencia respecto a su manejo (Nostrand, 2009). Generalmente la MC, se presenta en el contexto de una enfermedad maligna avanzada, confiriendo un muy mal pronóstico al cuadro original ya que representarían el estadio final de ella.
Esta poca frecuencia de las MC en los carcinomas tiroideos hace que el enfrentamiento terapéutico resulte ser conflictivo y discutible; la experiencia acumulada proviene de comunicaciones de casos clínicos y estudios retrospectivos. Chiu analizó 47 casos recopilados en 5 décadas encontrando que el 68% de los casos el tumor originario fue un carcinoma diferenciado de tiroides, siguiendo en frecuencia el anaplástico (23%) y el medular (9%) (Chiu A, 1997). Otra revisión señala que las localizaciones de MC fueron de cerebro en 69%, cerebelo en 13% y médula espinal en 18% (Henriques de Figueiredo B, 2014). Los factores pronósticos en cuanto a desarrollar MC, fueron descritos como: tamaño mayor a 4 cm, multicentricidad, invasión extratiroidea e histología agresiva (Deandreis D, 2011). El diagnóstico de MC se sustenta principalmente en las imágenes, aunque la signología neurológica, si está presente, otorga un alto índice de sospecha; lo más frecuente es la aparición de trastornos neurocognitivos (60%), cefalea (40 a 50%), y déficit focales (Madani A, 2015). También el diagnóstico puede emanar de visualizar captación en el encéfalo en el rastreo post yodo131; sin embargo, no siempre las células metastásicas mantienen la capacidad de captar el isótopo (Phay J, 2013).
El procedimiento diagnóstico de mayor rendimiento es la RMN y le sigue la tomografía axial computarizada. El tratamiento de las MC es esencialmente sintomático, con uso de corticoides, medidas contra el edema cerebral y anticonvulsivantes. El tratamiento específico de las metástasis se centra en la resección quirúrgica, lo que ha demostrado aumentar la sobrevida promedio de 3,7 a 16,7 meses (Qiu Z, 2011). Se ha utilizado también I131, radioterapia cerebral completa, radiocirugía y quimioterapia, sin superar los resultados de la cirugía convencional. La guía de manejo del carcinoma de tiroides publicado por la ATA en 2009 recomienda la cirugía como primera elección y subsidiariamente la radiocirugía o radioterapia externa si la lesión no es resecable (Smit J, 2016).
La cirugía, seguida de radioterapia a cerebro completo como tratamiento contra las metástasis cerebrales, ha mostrado aumento en las tasas de supervivencia (Farina E, 2016). Los pacientes tratados quirúrgicamente tuvieron mejor supervivencia resultados similares a los de otros estudios. No obstante, un sesgo en la selección es un factor probable que afecte esas tasas, es decir, el hecho de que los pacientes con menos metástasis o metástasis únicas son los considerados aptos para la operación es lo que puede generar tasas más altas de supervivencia (Saito F, 2016). La radiocirugía con bisturí de rayos gamma (Gamma – Knife) puede jugar un papel importante en el tratamiento de metástasis cerebrales de cáncer de tiroides debido a que es efectiva y poco invasiva (Izumi J, 2011).
El tratamiento con yodo radiactivo debe considerarse ya que se ha reportado mejor respuesta de metástasis a distancia, incluidas las metástasis cerebrales, sin olvidar que existe riesgo de edema cerebral (Albero A, 2016). La persistencia, recurrencia o metástasis regional del cáncer de tiroides diferenciado usualmente afecta los ganglios linfáticos del cuello y suele detectarse ayudado con las concentraciones séricas de Tiroglobulina, auxiliado de un examen
físico completo y técnicas de imagen como ultrasonido (Pitoia F, 2014).
En algunos casos, de ser necesario, se utiliza la biopsia por aspiración con aguja fina.
Las concentraciones seriadas de Tiroglobulina son recomendables para el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides, particularmente después del uso de TSH recombinante o el cese de la terapia de reemplazo de hormonas tiroideas. La Tiroglobulina es específica y extremadamente útil como marcador tumoral para el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides (Izumi J, 2011). Se encontró que existen concentraciones elevadas de Tiroglobulina en pacientes con enfermedad sistémica (promedio 210ng/ml), muy elevadas en los pacientes con metástasis cerebrales (promedio 15,029ng/ml), a diferencia de los sujetos sin evidencia de enfermedad recurrente o residual (promedio 2.4ng/ml) con significación estadística (p<0.0001).
Las concentraciones de Tiroglobulina sérica también se han correlacionado con la supervivencia global (Haugen B, 2016).
Conclusiones
Existen pocos casos de metástasis cerebral de carcinoma papilar de tiroides publicados en la literatura mundial.
Reportamos un caso, el cual fue diagnosticado por su metástasis cerebral, con evolución favorable, al cual se le realizó cirugía en dos tiempos para resección de las lesiones.
Las metástasis cerebrales de cáncer de tiroides son complicaciones poco frecuentes con pronóstico adverso. El sexo masculino y una edad mayor se han asociado con mayor frecuencia de metástasis a distancia por cáncer de tiroides.
Entre pacientes con metástasis cerebrales la resección quirúrgica, cuando está indicada, seguida de radioterapia a cerebro completo es el tratamiento con mejor tasa de supervivencia. La Tiroglobulina es un marcador tumoral muy útil
para el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides ya que está elevada en pacientes con actividad sistémica y muy elevada en sujetos con metástasis cerebrales.
Realizamos una tabla y recolectamos los datos más relevantes relacionados al total de pacientes con diagnóstico de metástasis cerebral por carcinoma de tiroides publicado hasta el momento, encontrando un total de 175 pacientes, a los cuales el tratamiento quirúrgico (exceresis) seguido de la radioterapia es el abordaje correcto a tener con estos pacientes. (Tabla 1).
| # de Caso | Sexo | Edad (años) | Histología | Tiempo en meses de diagnóstico | Numero de metástasis (mm) | Otras metástasis | Tratamiento | Supervivencia (meses) | TRABAJO CITADO |
| 1 | M | 65 | Escasamente diferenciado, folicular | 5 | U / 41 | SI | RCC | 7 | Metástasis cerebrales por carcinoma papilar de tiroides. Med Int Méx. 2017 julio; 33(4):452-458 |
| 1 | H | 62 | Bien diferenciado, papilar | 1 | M,38 | SI | RCC | 1 | |
| 1 | H | 50 | Bien diferenciado, papilar | 20 | M,57 | SI | RCC | 6 | |
| 1 | H | 54 | Bien diferenciado, papilar | 29 | M,38 | SI | RCC | 1 | |
| 1 | H | 55 | Bien diferenciado, papilar | 15 | U,55 | SI | QX + RCC | 58 | |
| 1 | M | 56 | Bien diferenciado, papilar | 31 | U,41 | SI | QX + RCC | 34 | |
| 1 | H | 72 | Escasamente diferenciado, papilar | 9 | M,10 | SI | RCC | 13 | |
| 32 | – | 55 | Carcinoma diferenciado | 72 | U/M,38 | SI | No especificado | 12 | Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism , 1 de noviembre de 1997 |
| 11 | – | 64 | Carcinoma anaplásico | 7 | U/M,48 | SI | No especificado | 1.3 | |
| 4 | – | 50 | Carcinoma medular | 12 | U/M,45 | SI | No especificado | 2.4 | |
| 45 | M | – | Carcinoma papilar de tiroides | – | – | SI | No especificado | 5, 10,15 años fueron del 40%, 27% y 24%, | Metástasis a distancia en el carcinoma papilar de tiroides. 1 de julio de 1995 |
| 55 | H | – | Carcinoma papilar de tiroides | – | . | SI | No especificado | ||
| 12 | – | 52 – 63 | Bien diferenciado, papilar | 36 | 2,8 – 22,5 | SI | RCC + CX | 27, 11.9, 3.6 | Carcinoma metastásico de tiroides. Febrero de 2014 |
| 5 | Carcinoma papilar de tiroides | ||||||||
| 4 | Escasamente diferenciado, folicular |
Bibliografía
Albero A, L. J. (2016). Effectiveness of chemotherapy in advanced differentiated thyroid cancer: A systematic review. Endocr Relat Cancer., 2:R71–84.
Chiu A, D. E. (1997). Prognosis and treatment of brain metastases in thyroid carcinoma. JCEM., 11:3637–42.
Deandreis D, a. G. (2011). Do histological, immunohistochemical, andmetabolic (radioiodine and fluorodeoxy glucose uptakes)patterns of metastatic thyroid cancer correlate with patientoutcome? Endocr Relat Cancer., 1:159–69.
Farina E, M. F. (2016). Unusual thyroid carcinoma metastases: A case seriesand literature review. Endocr Pathol., 1:55–64.
Haugen B, A. E. (2016). American Thyroid AssociationManagement Guidelines for Adult Patients with ThyroidNodules and Differentiated Thyroid Cancer: The AmericanThyroid Association Guidelines Task Force on ThyroidNodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid., 1:1–133.
Henriques de Figueiredo B, G. Y. (2014). Brain metastases from thyroid carcinoma: A retrospective study of 21 patients. Thyroid, 2:6–270.
Izumi J, W. O. (2011). Radiação estereotáxica para metástases cerebrais: análise de fatores prognósticos na sobrevivência. J Med, 38: 49-55.
Madani A, J. Y. (2015). Raremetastases of well-differentiated thyroid cancers: Asystematic review. Ann Surg Oncol. , 22:460–6.
Nixon I, W. M. (2012). The impact of distant metastases at presentation onprognosis in patients with differentiated carcinoma of thethyroid gland. Thyroid., 9:9–884.
Nostrand, D. V. (2009). The benefits and risks of I-131 therapy inpatients with well-differentiated thyroid cancer. Thyroid, 12:1381–91.
Phay J, R. M. (2013). Metastatic mechanisms in follicularcell-derived thyroid cancer. Endocr Relat Cancer., 6:R307–19.
Pitoia F, C. I. (2014). Consenso intersocietario sobre tratamiento y seguimiento de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides. RAEM., 2:85–118.
Qiu Z, S. J. (2011). Efficacy and survival analysis of131I therapy for bone metastases from differentiated thyroidcancer. JCEM., 10:3078–86.
Saito F, U. T. (2016). Prognosis after brain metastasis from differentiated thyroid carcinoma. World J Surg., 3:574–81.
Smit J, B. M. (2016). Base line patient characteristics from RIFTOS: A global non interventional study evaluating the use of multikinase inhibitors for treatment of asymptomatic differentiated thyroid cancer refractory to radioactive Iodine (RIFTOS MKI). Eur Thyroid J., 5:163.