INTRODUCCION
Los craneofaringioma son tumores intracraneales – extraaxiales infantiles inusuales, representan el 6% de los tumores intracraneales infantiles, histológicamente benignos, su origen es congénito que surgen del remanentes ectodérmicos de la hendidura de Rathke.
Hay dos variantes histopatológicas conocidas: el adamantinomatous que se presenta en la población pediátrica, en cambio la forma papilar escamosa es frecuente en los adultos, reflejando un origen oncogénico distinto. (3)
La supervivencia independiente de la modalidad del tratamiento a largo plazo es de 85% con tasas de sobrevivencia general de 5 a 10 años en el 90% de los casos. (11), (23)
Habitualmente de ubicación suprasellar con extensión intrasellar, pudiendo extenderse a la región parasellar, intraventricular y cisternas basales vecinas.
Ellos tienen relaciones íntimas con el círculo de Willis, tercer ventrículo, el hipotálamo, las vías ópticas y tallo pituitario la proximidad a estas estructuras críticas y su tendencia a recurrencia los hacen tumores potencialmente peligrosos.
Estudios recientes han señalado el papel de las catepsinas, una clase de proteinasa que permite a las células tumorales invadir tejido normal, esta cascada proteolítica han sido descritas en los craneofaringioma (4), lo que podría explicar la gran dificultad de resección de la capsula tumoral sin lesionar tejido cerebral.
Marco referencial
Las opciones de tratamiento se deben personalizar en base a ciertos factores como tamaño, localización, extensión del tumor y posibilidad de toxicidad a corto y largo plazo.
En pacientes con craneofaringioma recién diagnosticado las opciones de tratamiento más frecuentes son la cirugía radical con a sin radioterapia, resección subtotal con radioterapia o drenaje del quiste con o sin radioterapia.
En cambio los pacientes con craneofaringioma recidivante alternativas terapéuticas como cirugía, radioterapia incluyendo radiocirugía, administración intratumoral de isotopo radioactivo, bleomicina e interferón, incluso interferón sistémico. (9)
El tratamiento de elección debería ser la resección completa, lamentablemente las complicaciones son significativamente altas como reemplazo hormonal permanente del 50% al 95% de los caso intervenidos. (6), (18)
Además de deterioro visual, disfunción hipotalámica, psiquiátrico y empeoramiento en la calidad de vida.
Hay revisiones que han demostrado de un 50% a 80% de cuadro de hiperfagia y obesidad en pacientes intervenidos. (18), (2), (17)
Particularmente en etapa postquirúrgica inmediata presentan alteraciones hidroelectrolíticas graves y difíciles de controlar, hipertermia central maligna, la explicación probable es la íntima adherencia de la capsula tumoral al tejido cerebral en la región del hipotálamo que el intento de resección de la misma causan estas complicaciones.
El 90% de estos tumores tienen componente quístico (20), todas estas característica mencionadas han sido consideradas para realizar tratamiento de menor agresividad que permita mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
La radioterapia intracavitaria específicamente con radionúclidos emisores beta tiene una respuesta favorable de un 50% a 100% de reducción del tamaño del quiste, con una sobrevida a diez años entre un 45% a 80%. (5)
Este tratamiento tiene su desventajas como dificultad para acceder a los radioisótopos y complejidad en el proceso de instalación, además de complicaciones como deterioro visual, radionecrosis hipotalámica y en región pontomesencefalica (5%) y con menos frecuencia hemorragia subaracnoidea o vasculopatías y neoplasias radio inducidas. (5), (10)
En la quimioterapia intracavitaria con bleomicina en un 90% de los casos hay un 25% reducción del quiste, además entre el 43% al 70% de los caso no requieren de tratamiento adicional dentro de los 2 a 7 años después del tratamiento. (12).
Este tratamiento es considerada altamente neurotóxica que puede ocurrir si hay fuga de la droga a través de las paredes del quiste en especial referencia cuando el quiste esta en relación al sistema ventricular, también sean descritos cuadro neurológicos diversos como meningitis química, perdida visual, disfunción hipotalámica, isquemia cerebral, edema peritumoral incluso hipopituitarismo progresivo (12), incluso efecto toxico fatal. (19).
Reporte de casos de enfermedad de Moya Moya después del tratamiento con bleomicina y que han recibido radioterapia han sido descritos, la posible explicación es la sensibilidad de los vasos sanguíneos a este tratamiento, no queda claro cuál es el mecanismo. (21)
La opción de quimioterapia intratumoral con interferón alfa 2b en los craneofaringiomas quísticos ha sido descrita en la literatura médica con resultados alentadores y análisis suficientemente serios para considerar como tratamiento en craneofaringioma quísticos que permita mejor el pronóstico del paciente con mínimos efectos colaterales. (14), (8), (3), (12), (20), (13), (9)
Jakacky T. Yeung B., et al en el 2000 (14) reportan 15 casos de pacientes con craneofaringioma recidivantes tratados con interferón alfa 2b pegillado sistémico que no respondieron a tratamientos convencionales recurrentes. El mismo autor en el 2012, reportan 5 casos de pacientes tratados con craneofaringioma recurrentes en la que demuestra respuesta durable de control de su enfermedad que permitió retardar el tratamiento de radioterapia. (9)
Marco Teórico:
Los interferones son glicoproteínas pertenecientes a citoquinas producidas naturalmente en el organismo, existen tres tipos de interferón alfa, beta y gamma.
Los interferones alfa se dividen en interferón 2a y 2b, están relacionadas con el factor de crecimiento de las células beta y el factor de necrosis tumoral que son los responsables de la diferenciación y proliferación celular.
Tienen efecto antitumoral caracterizado por antiproliferación, efectos citotóxicos y de la maduración así como en la modulación simultánea de la respuesta inmune del paciente. (1)
Los ensayos realizados de interferón alfa 2b sistémico en craneofaringioma se basa en el hecho que los craneofaringioma y el carcinoma de células escamosas tiene el mismo origen embriológico y que el epitelio escamoso se encuentra como característica en la pared del quiste y en el componente solido del craneofaringioma.
No tiene efectos neurotóxicos el más frecuente síndrome de fatiga crónica bien controlada que no impide la continuación del tratamiento. (7), (12)
Hay poca literatura médica sobre la utilización de interferón alfa 2b en el tratamiento intratumoral en craneofaringioma.
Sergio Cavalheiro, et al, neurosurgical focus 28 (4): e 12, 2010, publica un estudio multicentrico con una casuística de 60 pacientes pediátricos entre el 2000 al 2009, demostrando beneficios con mínima morbilidad y ninguna mortalidad en el tratamiento.
El craneofaringioma en un tumor histológicamente benigno pero su localización y relación con estructuras anatómicas críticas hacen de este tumor una lesión difícil de curar.
La resección quirúrgica radical, es lo ideal, lamentablemente el éxito quirúrgico no se da en la mayoría de los casos lo que convierte a este en una enfermedad crónica o llegando a una tasa de mortalidad entre 11% al 42%, incluso la resección quirúrgica macroscópica total ha presentado una tasa de recurrencia desde el 23 hasta 50%. (22)
Un abordaje multidisciplinario permitiría mejorar el pronóstico de estos pacientes, como parte del armamento terapéutico tenemos la administración intraquistica de fármacos quimioterapéuticos como la Bleomicina y más recientemente el interferón alfa 2b, este último ha demostrado buenos resultados en la disminución del tamaño de componente quístico de estos tumores y con mínimos complicaciones y sin efectos colaterales neurotóxicos. Pero la experiencia mundial sigue siendo limitada y más estudios deben ser reforzados.
Considerando todos estos antecedentes científicos, consideramos importante realizar este tratamiento en los pacientes de nuestra institución que se ajusten a los criterios inclusión para ser tratados.
OBJETIVO GENERAL
- Evaluar si los craneofaringioma con componente quístico se pueden controlar con el uso de aplicaciones intratumorales de interferón alfa 2b.
OBJETIVO ESPECÍFICO
- Determinación mediante resonancia magnética disminución del volumen del componente quístico del craneofaringioma.
- Determinar el retardo de tratamiento de radioterapia o cirugía de exceresis tumoral.
- Determinar el estatus clínico multisistemico durante el tratamiento mediante el craneofaringioma status escala clínica (CCSS). (15)
- Determinar respuesta bioquímica y su relación al tamaño del tumor mediante el análisis de LDH en el líquido tumoral. (12)
- Determinación de concentración de Apoptosis Factor Soluble (sFasL) mediante test de ELISA. (8)
MÉTODO
- Tratamiento de pacientes con craneofaringioma quístico con diagnostico patológico confirmado.
- Criterio de inclusión:
- Edad: No hay límite de edad.
- Sexo: ambos sexos
- Diagnostico patológico confirmado
- Pacientes con diagnostico radiológico inicial de craneofaringioma con componente quístico.
- Pacientes con craneofaringioma recurrentes quísticos después de cirugía, radioterapia.
- Criterio de exclusión:
- Pacientes con craneofaringioma recurrentes que recibieron quimioterapia intratumoral con bleomicina.
- Pacientes con craneofaringioma recurrentes que recibieron quimioterapia sistémica.
- Karnosky menor de 60.
- Guías clínicas para tratamiento de quimioterapia intratumoral con interferón alfa 2b:
- Valoraciones prequirúrgicas.-
- RNM s/c de cerebro actualizada con protocolo de neuronavegación y determinación del volumen del contenido quístico ¨ mediante el uso de medidas de los tres ejes principales y este valor multiplicado por un factor de corrección de 0,52 debido a la forma elíptica¨ (16). Valoración endocrinológica y restitución hormonal previa en caso necesario.
- Perfil hormonal completo
- Valoración oftalmológica incluyendo estudio de campimetría y fondo de ojo.
- Control de peso corporal.
- Valoración psiquiátrica incluyendo test cognitivo
- Valoraciones prequirúrgicas rutinarias
- Firma de consentimiento informado previa conversación detallada con el familiar.
- Valoración preanestesica
- Procedimiento quirúrgico:
- Colocación de reservorio de Omaya
- Técnica quirúrgica de acuerdo a criterio del médico tratante.
- Neuronavegacion
- Estereotaxia
- Neuroendoscopia
- Craneotomía convencional
- Aspirado moderado del contenido quístico.
- Técnica quirúrgica de acuerdo a criterio del médico tratante.
- Procedimiento postquirúrgico mediato.
- 1 semana después de la implantación del catéter de Omaya realizar TAC de cerebro con aplicación de medio de contraste a través del catéter de Omaya.
- Finalidad del procedimiento confirmar que el catéter se encuentre dentro del quiste y que no presente extravasación del medio del contraste fuera del quiste.
- RNM de cerebro s/c con determinación de volumen del contenido quístico. ( ) ¨ mediante el uso de medidas de los tres ejes principales y este valor multiplicado por un factor de corrección de 0,52 debido a la forma elíptica¨. (16)
- Aplicación intratumoral del interferón alfa 2b:
- Aplicación 15 días después de la colocación del catéter de Omaya.
- Aplicación en quirófano con anestesia local.
- Procedimiento de la aplicación:
- Aspiración lenta y delicada hasta que el paciente manifieste cefalea.
- Toma de muestra de líquido intratumoral para determinación de niveles de LDH y concentraciones de Apoptosis Factor Soluble mediante test de Elisa en aspiración realizada.
- Aplicación del interferón alfa-2b (3 millones de UI), por tres ocasiones se realiza un leve aspiración del contenido y se reinyecta por tres ocasiones.
- Dosis total por ciclo:
- 3 millones de UI tres veces por semana por 1 mes, es decir 36 millones corresponde a un ciclo. (20)
- Control postquirúrgico:
- RNM de cerebro s/c con determinación de volumen del quiste al término del primer ciclo de tratamiento.
- Los nuevos controles de RNM de cerebro serán al tres – seis y 12 meses.
- Perfil Hormonal y valoración endocrinológica.
- Valoración oftalmológica con estudio campimetrico y fondo de ojo.
- Valoración psiquiátrica.
- La decisión de los nuevos ciclos esta en relación de la reducción del quiste en cada control radiológico que se realice, al final del tratamiento se utilizara la prueba de Kruskall-Wallis para determinar la relación del tamaño del tumor en relación al número de ciclo realizado.
- Prueba comparativa del volumen quístico inicial pretratamiento y seis meses después del último ciclo de realizar con la prueba no paramétrica de Wilcoxon.
- En casos de pacientes con cuadro de neurotoxicidad se suspenderá de inmediato el tratamiento.
- Colocación de reservorio de Omaya
- Valoraciones prequirúrgicas.-
Los pacientes con craneofaringioma viven una enfermedad crónica y están sujetos a periodos de síntomas o deterioro intensificados que podrían ser tratados con la aplicación de interferón alfa intratumoral mejorando el cuadro clínico de estos pacientes y posiblemente retardando tratamientos más agresivos como la cirugía o radioterapia.
Aunque son pocas las publicaciones con tratamiento de interferón alfa 2b intratumoral en craneofaringioma o estudios como tratamientos sistémicos para craneofaringioma recurrentes y por último tratamiento intratecal para meningitis neoplásica. En todas estas publicaciones coinciden que la aplicación del interferón alfa 2b tiene mínimos efectos neurotóxicos, además debemos considerar que el mecanismo de protección que ofrecería la capsula del quiste sería probablemente una barrera protectora, que permitiría considerar el aumento de la dosis a administrar, aspirando con ello una mejor respuesta.
Los médicos especialistas a cargo del tratamiento de esta patología deben estar familiarizados con todas las formas de tratamiento y deben demostrar una habilidad considerable en la realización de diferentes modalidades de tratamiento con el fin de proporcionar una mejor calidad de vida a estos pacientes, seleccionando la opción individualizada más adecuada en cada caso concreto.
En base a toda esta información científica, al tratarse de un medicamento que consigue aumentar la sobrevida del paciente con mejor calidad de vida, se recomienda la inclusión de interferón alfa 2b en el Hospital Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” – SOLCA, Guayaquil. Para lo cual se ha desarrollado un protocolo del mencionado medicamento en casos que se requiera.
Actualmente el servicio de neurocirugía tiene dos casos de CRANIOFARINGIOMA que presenta criterios de inclusión para el tratamiento de QUIMIOTERAPIA INTRATUMORAL CON ALFA 2 B INTERFERON.
Las dosis requeridas en base al esquema terapeutico corresponde a 3 millones de UI cada dosis tres veces por semana por 1 mes, es decir 36 millones corresponde a un ciclo (1 ampolla de interferón alfa 2b corresponde a 10.000 UI), el total de ciclo necesarios es entre 4 a 5 ciclos (20 ampollas) por cada paciente.
REFERENCIAS
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